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科 技 部 個 人 資 料 表
以下各項資料均將收錄於本部研究人才資料庫，作為學術補助獎勵等申請案之審查參考。依據政府資
訊公開法第七條第五款，本部核定通過之學術補助獎勵案之主持人姓名及執行機關，均公開於本部對
外網站，提供外界查詢。為促進學術交流，您的
E-mail
、學歷、經歷等資料是否亦可同步公開提供外
界查詢，請您圈選（同意、不同意）。
一、
基本資料：
簽名：
身分證號碼
填表日期：
20 / /
中 文 姓 名
英 文 姓 名
(Last
Name)
(First
Name)
(Middle
Name)
國
籍
性
別
□男
□女
出生日期
19____
年
____
月
____
日
聯絡地址
□□□□□
聯絡電話
(
公
) (
宅
/
手機
)
傳真號碼
E-mail
二、
主要學歷
由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。
學校名稱
國別
主修學門系所
學位
起訖年月
(
西元年
/
月
)
自
/
至
/
自
/
至
/
自
/
至
/
自
/
至
/
三、
現職及與專長相關之經歷
指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。
服務機構
服務部門／系所
職稱
起訖年月
(
西元年
/
月
)
現職：
自
/
至
/
經歷：
自
/
至
/
自
/
至
/
自
/
至
/
自
/
至
/
自
/
至
/
四、
專長
請填寫與研究方向有關之學術專長名稱。
1.
2.
3.
4
表
C301
共
頁
第
頁